首页法治日报全媒体记者 王春 通讯员 林杰荣 张丽丽
4月，浙江宁波发布了一批违法违规使用医保基金典型案例，在奉化医疗圈内也引起了不小的反响。通报中的第一起案例，是奉化某中医门诊部因虚构医药服务项目、骗取医保基金49000余元，被处以3倍罚款并中止9个月医保结算。而该案行政处罚得以及时作出，有赖于宁波市奉化区人民检察院行刑反向衔接的推动。
故事要从2024年10月说起。时值秋天，距离年底越来越近，奉化某中医门诊部的办公室里，门诊部负责人许某某盯着电脑屏幕上的医保结算数据，眉头紧锁。她发现，门诊部的医保营业额已经逼近当年的指标上限。按照政策，一旦超标，门诊部就要承担额外的费用分担，而如果能在年底前“增加”就诊人数，不仅今年能省下一笔钱，明年的医保指标还有可能再涨高一些。于是许某某找到门诊部的王某某，两人一拍即合，决定用空刷医保的形式“做高”就诊人数。
从那天起，门诊部的医保系统里开始出现一些“虚拟病人”，他们并没有在门诊部看过病，却在系统里留下了完整的就诊记录：挂号、问诊、开药、结算，一应俱全。许某某和王某某分工明确，前者负责统筹指挥，后者则是在电脑上录入一个个虚构的诊疗信息。为了让这些“虚拟病人”看起来更真实，他们还需要医生的处方，于是他们找到门诊部主任医师李某。面对老板的要求，一开始李某有些害怕和犹豫，但架不住许某某多番劝说，最终李某交出了自己的医师账号。之后，王某某就会用李某的账号，为那些“虚拟病人”开出推拿等服务。2024年12月底，这场持续三个月的空刷行为终于落下帷幕，门诊部的医保系统里，凭空多出了170余名“病人”，医保基金账户里，多出了49000余元的虚假流水。
然而，纸终究包不住火。2025年8月，宁波医保部门的大数据监测系统发出红色预警，发现该中医门诊部的就诊数据存在异常，短时间内就诊人数激增，且大量患者信息雷同。奉化医保部门接到线索，迅速调取了全部就诊记录和医保结算数据，并将线索移送公安机关。同年9月，三人相继落网。
2025年10月底，案件移送至奉化区人民检察院。刑事检察部门的检察官唐兰兰详细审查卷宗后，发现这起案件并不复杂，但背后的问题却值得深思。三人的行为涉嫌诈骗罪，但因犯罪情节轻微，案发后及时全部退赔了骗取的医保基金，且认罪悔罪态度良好，有坦白或自首情节，综合考虑犯罪情节、社会危害性等因素后，奉化区人民检察院于同年11月依法对三人作出相对不起诉决定。但不起诉绝不意味着“一放了之”，2025年12月，奉化区人民检察院启动行刑反向衔接程序，行政检察部门与刑事检察部门就案件进行深入沟通，并联系医保部门工作人员，查询医保相关规定和涉案门诊部具体违法情况。2026年1月，一份《检察意见书》被送到卫健部门。最终许某某等人受到吊销执业资格等处罚。
案件并未就此结束，奉化区人民检察院的目光从“人”延伸到了“机构”。由于单位并非普通诈骗罪的主体，涉案门诊部既没有受到刑事处罚，也没有接受行政处罚。2026年1月，奉化区人民检察院向医保部门制发了《检察建议书》，指出涉案门诊部管理混乱，内控缺失，必须对其骗取医保基金行为作出行政处罚，并要全面强化医保基金常态化监管，压实定点医药机构主体责任，从源头防范风险。很快，奉化区人民检察院接到回复，医保部门已对涉案门诊部依法作出开头处理。同年3月至4月，奉化区人民检察院行政检察部门检察官张丽丽对涉案人员及门诊部接受行政处罚情况进行回头看，发现该门诊部暂未营业，门口的医保定点标识牌也已被摘下。该案办理结果的消息传出，本地不少定点医药机构纷纷开展自查自纠，加强内部管理。
“空刷医保看似是‘薅羊毛’，实则是‘自挖墙脚’，”一位业内人士李先生（化名）感慨道，“违法行为终究逃不出法律的制裁”