【两会微访谈】如何加强监管杜绝骗保?河南省政协委员李尕果:将违法者列入“黑名单”

2019年01月17日19:35

来源:大河网

  

  大河网讯 (记者 宋向乐 贺志泉)医保基金是群众的治病钱、救命钱、健康钱,关系着每一名参保人员的切身利益。但不断出现的欺诈骗保行为,造成了本就紧张的医保资金的流失。如何加强监管杜绝骗保?1月17日,河南省政协委员李尕果在接受大河网记者采访时提出,要从支付方式上改革,并将曾经违法违规骗取医保资金的单位和个人列入“黑名单”。

  李尕果认为基层县区欺诈骗取医保基金的现象较多,分类来说,二、三级医疗机构主要是过度检查、过度治疗、过度用药、分解收费;一级医疗机构和社区卫生服务中心主要是分解住院、挂床住院、超限制范围用药、降低住院标准;社区乡村卫生服务站和定点药店主要是串换项目、以药易物、空刷医保卡套现等等。

  深究乱象背后原因,李尕果认为从业务经办到参保人的认识再到监管力度等都存在问题。

  拿业务经办不规范来说,2017年,原新农合与原城镇居民医疗保险合并实施为城乡居民医疗保险。由于原新农合制度没有统一的经办规程,大多机构由于内控制度不健全,没有形成岗位及业务环节之间的有效制约,重症慢性病的鉴定、审批及待遇支付存在较大漏洞。

  “原新农合系统未实现管办分离的目标,中心端与医院端共用一个数据平台,仅从权限和模块上进行了划分而且很多划分并不合理,医疗费用由医疗机构在病人出院后直接录入系统进行补偿,存在较大的安全隐患且不利于监管。”

  除此之外,李尕果还认为原新农合经办机构没有全省统一的经办及档案管理规范,没有要求整理归档,这就给经办管理带来了很大的风险隐患,存在较大的安全隐患。

  对于参保人来说,随着医保待遇的不断提高,参保人就医时个人支付比例降低,对医疗费用的敏感度降低,不法分子实施欺诈的可乘之机增大。一些参保人单纯认为只要不花自己的钱就万事大吉了,对骗取医保行为见怪不怪,甚至配合参与。

  李尕果认为,方方面面对医保基金的监管力度和执法强度都不够有力。除了监管力度,医保基金还缺失第三方审计,高风险业务监督不够。同时,与刑事司法衔接不够,没能严厉打击欺诈骗保行为。

  针对种种乱象原因,李尕果也给出了自己的建议。

  李尕果认为首要的便是医保支付方式改革。在总额控制的基础上,逐步开展按病种付费为主,按床日、按病种、按人头等多元复合式医保支付,使基金支出更加合理高效,也可以遏制基金支出的过快增长。

  在内部管理体系建设方面,李尕果认为应制定各类医院的费用控制指标体系,医保机构与协议医疗机构分类签订服务协议,将费用支出规模严格控制在统筹基金总量之内,严格按照协议支出费用。

  同时,推动医疗保险智能监控系统,结合日常稽核、举报稽核、现金报销稽核,实现事前、事中、事后的全面监测。

  对民众关心的过度检查、过度治疗、过度用药问题,李尕果表示应通过实施医保医师管理,将管理手段延伸到每名医生的具体医疗行为上,引导医生合理检查、合理用药、合理治疗,遏制医疗费用过快增长。并结合智能监控系统协同实施,依托智能监控系统建立协议医师库和指标体系进行考核。

  对违规行为应进行通报批评、限期整改、拒付费用、暂停医保系统等处理,可以实施经办业务第三方承办新模式,由商业保险公司成立医保业务承办中心,协助经办机构加强巡查、检查工作。同时,引入社会监督,使医疗机构不但受到管理监督,而且接受社会监督。

  如今社会征信体系正全面建设中,医保基金安全方面也不例外。李尕果提出应建立医疗机构医疗服务机构、药品供应商、参保人员的诚信监管系统,并实行“黑名单”制度,将曾经违法违规骗取医保资金的单位和个人列入“黑名单”,并实行相应的处罚和特殊的监控。

  同时,建立医保经办管理人员诚信系统,对于发生违规违纪的人员,要及时清理出医保经办管理服务机构,保持医保经办管理队伍清正廉洁。完善定点医疗机构的进入退出机制,明确准入的标准,避免产生后续影响。

  “我们经过调研发现,经办机构自主性较强,而行政部门的监管往往流于形式,不利于制度健康发展。”在监管方面,李尕果认为应建立跨部门的医保反欺诈联合执法机制,对于违法违纪的机构和人员包括医药机构,一定要一查到底,决不姑息。同时,组织开展有关医保政策的宣传教育活动。对医疗服务机构、药品供应商、参保人员以及医保经办管理人员组织开展医保政策宣传教育以及典型案例警示教育,提高有关各方对医保制度、政策以及具体措施的理解和认识,增强遵守有关医保政策规定的自觉性。

编辑:杨剑  审核 :新闻总值班